Макулярное отверстие: диагностика, лечение и прогноз

Как болезнь влияет на зрение

Макулярное отверстие — это дефект нейросенсорной сетчатки в центре фовеа. Полнослойный разрыв проходит через всю толщину сетчатки. Из-за повреждения фовеа страдает зрение в центральной части поля зрения. Периферическое зрение обычно сохраняется.

Частая причина связана с изменениями стекловидного тела. При его отделении от сетчатки в зоне фовеа сохраняется плотное прикрепление. Возникающее натяжение деформирует ткань и формирует разрыв.

Размер отверстия и длительность заболевания влияют на прогноз. Оптическая когерентная томография показывает форму дефекта, его минимальную ширину, изменения краёв и связь со стекловидным телом. Результаты исследования помогают выбрать лечебную тактику.

VIZORIUM Изображение готовится

Степени и течение

1Угрожающее макулярное отверстиеВ центре фовеа формируется киста или локальная отслойка ткани. Сквозного дефекта ещё нет. Острота зрения снижается умеренно. Линии начинают выглядеть искривлёнными. Самопроизвольное освобождение фовеа от натяжения иногда останавливает процесс.

2Малое полнослойное отверстиеВ сетчатке появляется сквозной дефект. Его минимальная ширина не превышает 250 микрометров по классификации Международной группы по изучению витреомакулярной тракции. Центральное зрение ухудшается. Искажение изображения становится заметнее.

3Среднее или крупное полнослойное отверстиеШирина среднего дефекта составляет от 250 до 400 микрометров. Крупное отверстие превышает 400 микрометров. По краям разрыва часто видны кистозные изменения. В центре поля зрения появляется стойкое пятно.

4Отверстие при полной задней отслойке стекловидного телаСтекловидное тело полностью отделяется от задней поверхности сетчатки. Полнослойный дефект фовеа сохраняется. Степень снижения зрения зависит от размера отверстия, длительности болезни и состояния фоторецепторов.

На что обратить внимание

Снижение остроты зрения в центральной части поля зрения
Искажение прямых линий и контуров предметов
Серое или тёмное пятно перед точкой фиксации
Трудности при чтении и распознавании лиц
Выпадение отдельных букв или фрагментов изображения
Различие размеров изображения между правым и левым глазом
Снижение контрастности изображения

Почему возникает проблема

Витреомакулярная тракция — Стекловидное тело отделяется от сетчатки неравномерно. В области фовеа сохраняется плотное прикрепление. Продольное и поперечное натяжение повреждает центральные слои сетчатки.
Возрастные изменения стекловидного тела — С возрастом стекловидное тело разжижается и уменьшается в объёме. Эти изменения запускают его заднюю отслойку. При стойком прикреплении к фовеа возрастает риск разрыва.
Тупая травма глаза — Удар вызывает резкую деформацию глазного яблока. Механическая нагрузка передаётся на макулу. Травматическое отверстие иногда формируется сразу после повреждения или выявляется позднее.
Высокая близорукость — Удлинение глазного яблока сопровождается растяжением и истончением сетчатки. Дополнительное натяжение в зоне заднего полюса повышает риск макулярного отверстия. В отдельных случаях дефект сочетается с локальной отслойкой сетчатки.
Заболевания макулы — Эпиретинальная мембрана и макулярный отёк изменяют структуру фовеа. Натяжение ткани или хроническое повреждение повышает риск формирования дефекта.
Операции на заднем отделе глаза — Редким осложнением витреоретинальной операции становится вторичное макулярное отверстие. Причиной служат изменения натяжения сетчатки и стекловидного тела.

Диагностика в клинике

01Проверка остроты зренияИсследование определяет степень снижения центрального зрения. Результат фиксируют отдельно для каждого глаза с коррекцией и без неё.

02Оптическая когерентная томографияПослойное исследование сетчатки подтверждает сквозной дефект. Снимки показывают ширину и высоту отверстия, состояние его краёв, кистозные полости и связь фовеа со стекловидным телом.

03Биомикроскопия глазного днаОфтальмолог осматривает макулу через специальную линзу после расширения зрачка. Исследование выявляет округлый дефект, изменения его краёв и признаки задней отслойки стекловидного тела.

04Тест с сеткой АмслераПациент смотрит на центральную точку решётки каждым глазом отдельно. Искривление линий, выпадение клеток или пятно указывают на нарушение функции макулы. Тест не заменяет осмотр и томографию.

05МикропериметрияИсследование измеряет чувствительность сетчатки в зоне макулы. Оно показывает расположение точки фиксации и помогает оценить функциональные изменения до лечения и после него.

06Ультразвуковое исследование глазаМетод применяют при помутнении оптических сред. Исследование оценивает состояние стекловидного тела и исключает отслойку сетчатки. Само макулярное отверстие точнее показывает томография.

07Флюоресцентная ангиографияИсследование назначают при сомнениях в диагнозе. Оно помогает отличить макулярное отверстие от сосудистых и воспалительных изменений центральной зоны сетчатки.

VIZORIUM Изображение готовится

Лечение и наблюдение

Тактика лечения зависит от стадии, диаметра отверстия, длительности болезни и состояния второго глаза. Офтальмохирург оценивает макулу по данным оптической когерентной томографии.

При первой стадии врач назначает наблюдение. Иногда витреомакулярная тракция исчезает после отделения стекловидного тела. Осмотры и томография показывают, закрывается ли дефект или переходит в сквозное отверстие.

Основной метод лечения сквозного макулярного отверстия — микроинвазивная витрэктомия. Операция включает удаление стекловидного тела и устранение натяжения в области макулы. Хирург также отделяет внутреннюю пограничную мембрану сетчатки. В конце операции полость глаза заполняют стерильной газовой смесью. Газовый пузырь поддерживает края отверстия до формирования анатомического контакта.

После вмешательства врач определяет режим положения головы. Срок зависит от размера отверстия, типа газа и техники операции. Пока газ остаётся в глазу, запрещены авиаперелёты и подъём на значительную высоту. Закись азота при наркозе также противопоказана. Газ постепенно рассасывается в течение нескольких недель.

При крупных, хронических или повторных отверстиях хирург применяет дополнительные техники. Выбор зависит от строения дефекта и результата предыдущего вмешательства. Острота зрения восстанавливается постепенно. Итог зависит от сохранности светочувствительных клеток в центре сетчатки.

Витрэктомия Динамическое наблюдение у офтальмолога Динамическое наблюдение

Короткие ответы

Всегда ли макулярное отверстие требует операции?

Первая стадия иногда требует только наблюдения и повторной оптической когерентной томографии. При сквозном отверстии основным методом лечения служит витрэктомия. Решение зависит от диаметра дефекта, остроты зрения, длительности болезни и строения макулы.

Как проходит операция при макулярном отверстии?

Хирург удаляет стекловидное тело и освобождает макулу от натяжения. Затем отделяет внутреннюю пограничную мембрану сетчатки. Полость глаза заполняют газовой смесью. Газ поддерживает края отверстия в период заживления.

Зачем соблюдать положение головы после витрэктомии?

Положение головы удерживает газовый пузырь напротив макулы. Режим и срок определяет хирург с учётом размера отверстия и типа газа. Пока газ остаётся в глазу, авиаперелёты и наркоз с закисью азота противопоказаны.

Когда восстановится зрение после операции?

Первые изменения часто появляются после рассасывания газа. Дальнейшее восстановление занимает несколько месяцев. Итог зависит от давности отверстия и состояния фоторецепторов. Небольшое искажение линий иногда сохраняется после анатомического закрытия дефекта.