Что происходит при паралитическом косоглазии

Паралитическое косоглазие возникает при нарушении работы глазодвигательного нерва, мышцы или участка мозга, который управляет движениями глаз. Один глаз отклоняется от точки фиксации. Направление и величина отклонения зависят от того, какая мышца пострадала.

Главное отличие от содружественного косоглазия связано с подвижностью глаза. При паралитической форме движение в сторону поражённой мышцы ограничено. Угол косоглазия меняется при переводе взгляда. Двоение усиливается в определённом направлении.

Отклонение глаза не всегда заметно при взгляде прямо. Нарушение иногда проявляется только при повороте глаз вправо, влево, вверх или вниз. Человек непроизвольно поворачивает либо наклоняет голову. Такое положение помогает совместить изображения и уменьшить двоение.

Какие нервы управляют движением глаз

Движения каждого глаза обеспечивают шесть наружных мышц. Их работу контролируют третий, четвёртый и шестой черепные нервы. Поражение каждого нерва создаёт характерную картину.

Поражённая структура Типичные признаки Положение, где двоение выражено сильнее
Третий нерв Глаз отклонён кнаружи и вниз. Верхнее веко иногда опущено. Зрачок бывает расширен При взгляде вверх, вниз или к носу
Четвёртый нерв Трудно опустить глаз при его повороте к носу. Голова наклонена в сторону, которая уменьшает двоение При взгляде вниз, чтении и спуске по лестнице
Шестой нерв Глаз отклонён к носу. Движение к виску ограничено При взгляде в сторону поражённого глаза и вдаль
Глазодвигательная мышца Направление отклонения зависит от повреждённой мышцы При взгляде в область её действия

По одному внешнему признаку источник нарушения не определяют. Сходная картина встречается при болезнях нервов, мышц, глазницы и головного мозга. Поэтому обследование не ограничивают проверкой остроты зрения.

Причины у взрослых и детей

У взрослых частой причиной служит нарушение кровоснабжения глазодвигательного нерва. Риск связан с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и изменениями сосудов. Такое поражение нередко начинается внезапно. Точную причину устанавливают после осмотра и оценки общего состояния.

К другим причинам относятся травмы головы и глазницы, воспалительные процессы, инфекции, заболевания щитовидной железы, рассеянный склероз, опухоли и сосудистые нарушения головного мозга. Движение глаза также нарушается при переломе стенки глазницы, если мышца или окружающие ткани ущемлены.

У детей паралитическое косоглазие бывает врождённым или приобретённым. Врождённая форма связана с особенностями развития нервов и мышц. Приобретённая форма встречается после травмы, нейроинфекции, операции, тяжёлого воспалительного процесса или внутричерепного заболевания.

Иногда обследование не выявляет источник сразу. Врач продолжает наблюдение и оценивает изменения подвижности глаза. Новые неврологические признаки служат основанием для повторной диагностики.

Признаки паралитического косоглазия

У взрослых ведущим признаком часто становится двоение. Два изображения располагаются рядом, одно над другим или по диагонали. При закрытии одного глаза двоение исчезает. Этот признак помогает отличить бинокулярное двоение от оптических нарушений внутри одного глаза.

  • Один глаз отклоняется от общей точки фиксации.
  • Движение глаза ограничено в одном или нескольких направлениях.
  • Двоение усиливается при определённом положении взгляда.
  • Возникают наклон или поворот головы.
  • Появляются трудности при чтении, ходьбе и спуске по лестнице.
  • Беспокоят неустойчивость, тошнота или головная боль.

Маленький ребёнок редко описывает двоение. Родители замечают поворот головы, закрывание одного глаза, промахи при захвате предметов и отказ смотреть в определённую сторону. Ребёнок старшего возраста жалуется на две картинки, усталость при чтении или трудности на занятиях.

Детский мозг способен подавлять изображение от отклонённого глаза. Двоение при этом уменьшается, но растёт риск амблиопии. При амблиопии зрительная система перестаёт полноценно использовать один глаз. Поэтому ребёнка с новым отклонением глаза показывают детскому офтальмологу без длительного домашнего наблюдения.

Как проходит диагностика

Приём начинается с уточнения времени появления симптомов. Врач спрашивает о травмах, инфекциях, головной боли, болезнях сосудов и сахарном диабете. Имеют значение прежние операции на глазах, онкологические заболевания и неврологические симптомы.

Офтальмолог проверяет остроту зрения каждого глаза, реакцию зрачков и положение век. Затем оценивает движения глаз во всех направлениях. Тест с попеременным закрытием глаз показывает вид и величину отклонения. Измерения проводят при взгляде вдаль и вблизи, а также при разных положениях головы.

Дополнительные тесты помогают определить поражённую мышцу. К ним относятся оценка поля одиночного зрения, исследование согласованности движений глаз и проба с наклоном головы. У детей проверяют фиксацию, бинокулярное зрение и признаки амблиопии.

Состав обследования зависит от клинической картины. При внезапном двоении врач оценивает неврологический статус. Магнитно-резонансная томография показывает головной мозг, нервы и мягкие ткани глазницы. Компьютерная томография информативна при травмах и изменениях костных стенок глазницы. Анализы крови назначают при признаках воспаления, инфекции, сахарного диабета или болезни щитовидной железы.

К обследованию подключают невролога, эндокринолога, нейрохирурга или травматолога. Выбор специалиста зависит от предполагаемой причины. Диагноз включает не только вид косоглазия, но и заболевание, которое нарушило движение глаза.

Когда нужно обратиться к офтальмологу

Внезапное двоение или новое отклонение глаза требует срочной медицинской оценки. Особого внимания требуют сильная головная боль, слабость в руке или ноге, нарушение речи, шаткость, потеря чувствительности, рвота и спутанность сознания. При таких признаках обращаются за экстренной помощью.

Расширение одного зрачка, опущение века и боль вместе с отклонением глаза также относятся к тревожным признакам. После травмы головы или глазницы осмотр проводят в день происшествия. Ребёнка направляют к врачу при стойком повороте головы, закрывании одного глаза или ограничении его движения.

Лечение паралитического косоглазия

Тактика зависит от причины, возраста, выраженности двоения и срока болезни. Первая задача состоит в лечении основного заболевания. Контроль давления и уровня глюкозы важен при сосудистом поражении нерва. Воспалительные, инфекционные и неврологические болезни требуют профильной терапии по установленному диагнозу.

В первые месяцы врач наблюдает динамику. Часть сосудистых поражений нервов регрессирует по мере восстановления кровоснабжения. Сроки различаются. Регулярные измерения показывают, уменьшается ли угол отклонения и расширяется ли диапазон движений глаза.

Как уменьшают двоение

Окклюзия закрывает изображение от одного глаза. Для этого применяют непрозрачную наклейку на линзу очков или повязку. Метод быстро устраняет двоение, но не восстанавливает движение мышцы. У детей режим окклюзии определяет врач, поскольку длительное закрытие глаза влияет на развитие зрения.

Призмы смещают изображение и помогают совместить две картинки. Временную призму закрепляют на линзе очков. Её силу меняют по мере восстановления. Призматическая коррекция подходит при ограниченном и относительно стабильном угле. При большой разнице угла в разных направлениях взгляда эффект ниже.

Инъекции ботулинического токсина применяют по отдельным показаниям. Препарат временно ослабляет мышцу, которая тянет глаз в противоположную сторону. Решение принимает офтальмохирург после оценки движений глаз и риска вертикального отклонения.

Лечение детей

У ребёнка терапия включает защиту зрительного развития. Врач проверяет рефракцию и назначает очки при дальнозоркости, близорукости или астигматизме. При амблиопии используют окклюзию либо другой способ стимуляции слабого глаза. Схему пересматривают на контрольных приёмах.

Вынужденный поворот головы учитывают при выборе срока лечения. Стойкое неправильное положение создаёт нагрузку на мышцы шеи и мешает занятиям. Решение об операции принимают с учётом причины, стабильности отклонения и риска амблиопии.

Когда проводят операцию

Операцию на глазодвигательных мышцах рассматривают при стойком отклонении. Перед вмешательством показатели должны оставаться стабильными в течение срока, который определяет хирург. Исключение составляют ситуации с ущемлением мышцы после травмы и другие состояния, где ожидание несёт отдельный риск.

Хирург ослабляет мышцу с избыточной тягой, усиливает её антагонист или переносит точки прикрепления мышц. Цель состоит в более ровном положении глаз при прямом взгляде и уменьшении вынужденного поворота головы. Полное восстановление движения при необратимом поражении нерва достигается не всегда.

При сложном отклонении лечение иногда проходит в несколько этапов. После операции сохраняется двоение в отдельных направлениях взгляда. Результат оценивают после заживления тканей. При остаточном угле врач подбирает призмы или обсуждает дополнительное вмешательство.

Восстановление и наблюдение

Частота контрольных приёмов зависит от причины болезни. На осмотре повторяют измерения угла и объёма движений. У детей дополнительно следят за остротой зрения каждого глаза. Изменение симптомов помогает корректировать призмы, окклюзию и сроки хирургического лечения.

До устранения двоения опасно управлять транспортом и работать на высоте. При ходьбе по лестнице стоит пользоваться поручнем. Самостоятельные упражнения не восстанавливают повреждённый нерв и не заменяют обследование. Неподходящая окклюзия у ребёнка создаёт риск снижения зрения закрытого глаза.

Прогноз связан с причиной поражения. После временного сосудистого или воспалительного нарушения функция нерва нередко улучшается. При тяжёлой травме, врождённом дефекте или необратимом повреждении нерва сохраняется ограничение движений. Даже в такой ситуации лечение помогает уменьшить отклонение при прямом взгляде, двоение и вынужденное положение головы.